Врачи гинекологи-онкологи: «Сегодня рак — это не приговор»

Александр Сергеевич, Татьяна Александровна — расскажите, каков был Ваш путь в медицину? Были ли медиками Ваши родители, почему Вы вообще выбрали эту стезю? И что повлияло на выбор конкретной специализации?

Татьяна Картавцева: Я родилась и выросла в Омске. Мама — врач, папа — инженер. Врачом хотела быть всегда. И если бы пришлось выбирать вновь, то выбрала бы медицину. Учась в интернатуре по гинекологии, оказалась на практике в онкодиспансере, что и предрешило мою дальнейшую судьбу.

1

Александр Марьенко: Семья на выбор профессии, конечно, повлияла. Хотя я больше планировал что-то связанное с животными, видимо, ветеринарную медицину. Помню, что в школе писал сочинение на тему, кем бы я хотел быть, именно про ветеринара. Мой папа врач-онколог, мама работала инженером в проектном институте. Думаю, папа всегда хотел, чтобы дети продолжали дело, которым он занимается. И в какой-то момент, когда у старшего брата стоял выбор профориентации и он выбрал не медицину, я видел, что папа сильно грустит. Ну и пообещал, что дело папы продолжу. Ну и если сказал – нужно выполнять. Я ж тогда не знал, что можно просто сказать (Улыбается). В выборе специальности тоже были особенности. Во время учёбы я больше интересовался хирургией, и в тот период активно начала развиваться лапароскопия. Ну и прямо перед субординатурой друг семьи пригласил на работу к себе в отделение именно на лапароскопическое направление, только вот отделение гинекологическое. Пришлось быстренько перевестись с хирургии на гинекологию. Затем получил специализацию по онкологии и почти 10 лет работал в онкодиспансере. Я думаю, что очень редко так бывает, что специальность выбирает человека, в основном всё зависит от человека в специальности или профессии, главное – стараться.

Скажите, пожалуйста, с какими заболеваниями чаще всего обращаются к вам пациентки? Изменился ли топ заболеваний за последние 10-20 лет?

Т.К.: Учитывая мою хирургическую направленность — чаще обращаются пациентки с хирургической патологией, но бывают и с терапевтической гинекологией. За последние годы стало больше пациентов более молодого возраста с опухолевой и предопухолевой патологией.

А.М.: Заболевания, с которыми обращаются пациенты, сильно зависят от того, где врач работает. Например, врач стационара будет видеть совершенно иную структуру заболеваний, чем врач поликлиники. В стационар пациенты госпитализируются, опять же, исходя из профиля отделения. Я раньше никогда в поликлинике на приёме не работал, это всегда были стационарные отделения. Пациенты поступали, их готовили к операции и лечили, выписывали и так далее. В поликлинике работа другая. На прием могут обратиться и пациенты, которым нужно решить вопросы по репродукции, и пациенты, заканчивающие свой путь с распространённым раком. За семь лет работы в «Евромеде» структура обращений меняется таким образом, что ко мне чаще стали обращаться именно по вопросам хирургического лечения. Если говорить про структуру онкологической заболеваемости – здесь лучше смотреть сводные статистические данные, они лишены субъективизма. В целом онкозаболеваемость, увы, увеличивается, и мы пока имеем очень-очень ограниченный арсенал профилактических мер.

Что изменилось в диагностике и лечении заболеваний женской репродуктивной системы за последние 10 лет? Что медицина в гинекологии научилась делать из того, что не умела те же лет десять назад? Применяются ли новые методики лечения в «Евромеде»? Какое оборудование используется?

Т.К.: Последние годы появилась возможность проводить более углубленное обследование пациентов,в  виду наличия современной аппаратуры (МСКТ, ЯМРТ, ПЭТ). Далеко шагнула репродуктология, пациенты могут получить то, о чем и мечтать не могли 10-20 лет назад. Практически всё это можно получить в «Евромеде».

2

А.М.: Медицина, в целом, довольно консервативная область. За 10 лет перемены, конечно, есть, но я бы не назвал их глобальными. Это же связано и с людьми, которые работают по специальностям. Врач работает по специальности лет 35-40, уверен, что предпочтения в работе большинство моих коллег формируют из знаний, полученных во время учёбы и в первые годы работы, когда есть желание развиваться и расти. Потом менять взгляды всё сложнее. За 10 лет, я бы сказал, что методики, которые тогда использовались очень выборочно, – сейчас поставлены на поток, доступны практически всем. В моей работе – это использование эндоскопических методов диагностики и лечения. Вроде бы об этом говорили и 20 лет назад, но сейчас это действительно общедоступно. Конечно, такие методики требуют серьезного оборудования. Нельзя хорошо делать эндоскопические обследования и операции, если к оборудованию есть вопросы.

Я, конечно, очень рад, что руководство «Евромеда» с пониманием относится к необходимости приобретения и апгрейда оборудования. Иногда даже мы покупаем что-то без надежды это окупить, но также понимаем, что уровень оказания медицинской помощи должен оставаться очень высоким.

Все ли методики лечения в гинекологии доступны в Омске? Приходится ли направлять пациентов в другие города/страны?

Т.К.: Все основные методики лечения в гинекологии доступны в Омске, в другие города и страны пациенты могут направляться по собственной инициативе.

А.М.: Есть некоторые диагностические методы, которые в Омске выполнить нельзя, обычно это очень-очень дорогостоящее оборудование. Например, позитронно-эмиссионная томография. Цена такого оборудования сравнима с онкологическим бюджетом области на год. Но это оборудование есть в соседних или центральных регионах, так что наши пациенты всё-таки имеют возможность делать эти исследования. Мы же можем выполнить компьютерную томографию на 256-срезовом томографе или МРТ на трёхтесловом аппарате, что тоже имеет очень высокий диагностический уровень. Из лечебных методик я бы тоже не сказал, что мы выполняем любые операции или любые неоперативные варианты лечения. Есть так называемые штучные операции. Таких пациентов в отдельно взятом регионе, как правило, единицы. Соответственно, нет возможности наработать собственный опыт, оптимизировать операции, иметь полноценный статистический анализ. Таких пациентов «собирают» центральные институты, клиники и так было всегда. Есть и методики, которые пока не рекомендованы к повседневному использованию, в основном, этим занимаются НИИ. Задача этих подразделений – находить и внедрять всё более и более эффективные методы лечения. И в мире есть подобные примеры. Диагностическое оборудование может не покупаться в регион какой-то страны, если съездить в соседнее государство дешевле. Это нормально, это позволяет оптимизировать работу всей системы здравоохранения.

Можно ли сказать, что в последнее время распространенность онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы возросла? С чем это связано?

Т.К.: В последнее время онкозаболеваемость действительно возросла, но это может быть связано и с улучшением диагностики. А вот возраст онкобольных, увы, реально уменьшается.

А.М.: Растет общая онкологическая заболеваемость, соответственно, чаще встречаются и онкогинекологические болезни. Причины мы еще только пытаемся понимать. Есть много исследований, касающихся заболеваемости, много результатов, много практических рекомендаций. Мы вроде расшифровали весь механизм канцерогенеза, но не выработали универсального подхода к лечению или диагностике. Как будто мы угадали все буквы, но так и не смогли назвать слово. И выводы, которые сделаны, вроде и так понятны, что урбанизация, высокая социальная нагрузка, некоторые вредные привычки не полезны любому человеку. Но что-то очень мало людей готовы отказаться от благ цивилизации и поехать в деревню на натуральное хозяйство. Это сильно упрощенный пример, но, по-моему, он отражает сложность этой проблемы.

Почти 20% всех случаев онкологических заболеваний у женщин в России приходится на рак яичников, шейки и тела матки. За последние годы врачи научились тому, что недавно казалось немыслимым: сохранять таким пациенткам не только жизнь, но и возможность иметь детей. Благодаря чему? Новым технологиям? Раннему выявлению заболеваний?

3

Т.К.: Да, в последнее время стало возможным сохранять репродуктивную функцию женщинам с онкозаболеваниями.

А.М.: Проблема онкологических заболеваний и репродуктивных возможностей всегда обсуждались вместе. Невыполненные задачи и необходимость лечения по поводу злокачественных опухолей создавали нерешаемую дилемму. Больше того, в биологии опухоли немало сходных аспектов с беременностью. Опухоль, как и беременность, так же чужеродна для организма и имеет специфические маркеры. И опухоль, и беременность не будут вечно существовать с организмом-носителем. Опухоль достигнет критической массы и погубит организм, беременность станет доношенной, будет распознана иммунной системой и отторгнута, случатся роды. Я думаю, что успехи в лечении опухолей и сохранении репродуктивных возможностей, в первую очередь, связаны с ранней диагностикой опухолей.
Благодаря этому произошла смена программ лечения, и задача лечения не стала ограничиваться только «спасением жизни и здоровья», термин «маленькая опухоль – большая операция» постепенно стал уступать свои позиции органосохраняющим методикам. Ну и анализ результатов органосохраняющих методов стал показывать не худшие результаты в сравнении с более радикальными вмешательствами, а если результаты одинаковы – можно выбирать более щадящие методы. Ну и постоянно появляются новые подходы, разрабатываются схемы более сложных операций, внедряются новые препараты, используются аппараты и установки. Медицина в этом плане движется за прогрессом. Я бы хотел сказать, что все равно проблема онкофертильности остается очень сложной. В этом вопросе сделаны определённые успехи, но сохранение репродукции не должно быть в ущерб радикальности лечения. Не стоит как излишне сгущать краски относительно лечения злокачественных опухолей, так и необоснованно оптимистично к нему относиться. Главное для нас – реализовать все возможности в лечении человека, а вопрос фертильности далее каждая пара решает для себя.

Какие методики сегодня используются в гинекологии при лечении онкобольных?

А.М.: Да, в общем-то, те же, что и раньше. Это оперативные методики, лекарственная терапия и использование лучевой энергии. Как развиваются хирургические подходы уже, в общем, понятно. Лекарственная терапия – это использование химиопрепаратов, таргетных, генетически нацеленных веществ, иммунотерапии.

Лучевая терапия – это аппаратное лечение, когда ставится задача донести максимальную дозу повреждающего действия именно на опухоль, защитив окружающие ткани. Мы можем сказать, что сегодняшние методы позволяют победить опухоль, главное, чтобы пациент это пережил. Вот для этого и нужны все более современные подходы. Но опухоль тоже оказалась «не дурочкой», она приспосабливается к нашим методикам, заставляя нас менять и комбинировать режимы лечения.

Сколько пациентов в день принимает отделение оперативной гинекологии? С каким диагнозом чаще всего приходят омские пациентки?

Т.К.: В день отделение может принимать от 50 пациентов.

А.М.: Я напрямую ответить на этот вопрос не могу. Работа в «Евромеде» построена по-другому. Гинекологи ведут прием в условиях поликлиники, принимают пациентов, делают обследования, проводят лечение, а пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении, госпитализируются в круглосуточный стационар. В основном, это пациенты, которым требуется операция. В стационаре они обычно проводят от 1 до 4 дней. На приеме врач консультирует примерно 20 человек в день, проводит несколько инвазивных процедур, полноценных операций в отделении делается около 30 в месяц. Диагнозы совсем разные, больше зависит от специализации врача. У меня больше пациентов с предопухолевыми заболеваниями и женщин, которых направляют репродуктологи. Такие вот совсем разные направления…

Насколько важным фактором в заболеваемости онкологией является наследственность? При каких видах рака этот фактор является наиболее важным?

4

Т.К.: Наследственность играет немалую роль в онкозаболеваемости. Наследственными могут быть раки яичников, молочной железы и колоректальные раки.

А.М.: Наследственность — это важный фактор, но и здесь не нужно преувеличивать. Я думаю, что можно назвать цифру 10%, для характеристики раков с явным наследственным анамнезом. Есть доказанные наследственные симптомы – молочно-яичниковый, синдром одновременного развития рака тела матки, яичников и толстой кишки… Но сильно это не меняет наши подходы к лечению или наблюдению таких пациентов. В этом вопросе, может быть, даже интереснее сказать, что успехи, сделанные в лечении опухолей, приводят к тому, что человек доживает до второго, третьего и даже четвертого рака. Такие случаи в нашей области есть. В основном, это самостоятельные опухоли, патогенетически никак между собой не связанные.

Можно ли рак выявить при помощи простой процедуры УЗИ?

А.М.: Да, можно выявить признаки, характерные для рака просто по УЗИ. Например, рак тела матки у женщины пожилого возраста. С точки зрения УЗ-диагностики – это совсем не трудно. Важнее, чтобы эта пациентка дошла не только на УЗИ, но была маршрутизирована далее для уточняющей диагностики и получения квалифицированной помощи. Каждый метод имеет свою чувствительность и специфичность. Плохо, что есть как ложно положительные, так и ложно отрицательные результаты. Поэтому диагностировать опухоли только по УЗИ удается крайне редко. В этом плане лучше помнить о комплексном профилактическом осмотре и, если понадобилось, уточняющей диагностике.

Доброкачественные женские новообразования – что можно к ним отнести? Насколько они опасны?

Т.К.: К доброкачественным новообразованиям в гинекологии можно отнести миомы матки и кисты яичников. Миомы не способны перерождаться. А вот кисты яичников могут малигнизироваться.

А.М.: Говоря о доброкачественных заболеваниях, можно назвать миому матки, эндометриоз, гиперплазию эндометрия, образования шейки матки и доброкачественные опухоли яичников. Некоторые из этих болезней сильно осложняют жизнь пациентам, практически не имея онкорисков. Например, миома матки, аденомиоз. Эта патология намного более частая в сравнении с раками, сложностей пациентам доставляет много. Есть практически бессимптомные болезни – доброкачественные опухоли яичников, но это опасно в плане возможной малигнизации. Считается, что около 80% всех раков яичников ранее были доброкачественными опухолями. В любом случае, болезни снижают качество жизни людей. В подавляющем большинстве случаев, эти болезни можно лечить консервативно или оперативно, для этого есть методики, возможности, специалисты. Лишь бы человек обращался за медицинской помощью.

Специалисты говорят, что рак груди часто можно поймать на ранних стадиях, если регулярно обследоваться, но с раком яичников гораздо сложнее. Так ли это? Как его обнаружить?

Т.К.: Рак яичников крайне редко выявляется на ранних стадиях. Но ежегодный осмотр гинеколога обязателен — все же врачу проще заподозрить опухоль, чем самому пациенту.

А.М.: Рак молочной железы имеет более оптимистичную стадийную диагностику. Здесь больше возможностей находить совсем мелкие, ранние опухоли. И хоть биологически такая опухоль уже умеет всё делать «как большая», результаты лечения в этих группах лучше. С опухолями яичников в этом плане посложнее, большая часть этих опухолей выявляется в третьей и четвертой стадиях. Но и здесь удается иметь неплохие результаты, благодаря высокой чувствительности опухоли к лекарственным препаратам, возможности применить агрессивную хирургическую тактику, комбинировать методы лечения. Не нужно забывать, что всё же рак яичников встречается раза в четыре реже, чем рак молочной железы. И, кроме того, раки яичников - тоже разнородная группа. Проще диагностировать опухоли солидного характера, они бывают чаще у более молодых женщин, которые не пренебрегают профосмотрами. Как рано обнаружить – посещать профосмотры и адекватно реагировать на их результаты. Нет смысла отказываться от уточняющей диагностики, если она требуется, даже если в результате не будет найдена опухоль. Это единственный путь для ранней диагностики.

Люди боятся диагноза «Рак». Что самое сложное в Вашей работе? Каковы ваши личные принципы при работе с пациентами?

Т.К.: Да, слово «рак» пугает людей. Но на сегодняшний день это не приговор. Некоторые виды рака полностью излечимы, а некоторые надо воспринимать как хроническое заболевание. И выздоравливают только те, кто этого хочет. Порой уходят те, кто должен был бы жить, но выздоравливают абсолютно безнадежные, казалось бы, больные.

А.М.: Страх перед этим диагнозом складывался как-то исторически. Рак не был основной причиной смерти людей, но его боялись сильнее, чем, например, сердечно-сосудистых заболеваний. Наверное, это боязнь чего-то чужеродного. Я пытаюсь подсказать, что это такое же хроническое заболевание, как и многие, что главное — это не отказываться от лечения. Еще, по-моему, не позитивно, когда отношение пациента формулируется фразой «поскорее вырежьте это», это где-то из разряда отрицания болезни. Гораздо позитивнее настрой на лечение хронической болезни. Что же теперь делать, если она случилась, будем эффективно лечить. Я стараюсь так мотивировать своих пациентов на лечение. Не могу сказать, что сложно говорить об этом с пациентом, врач должен научиться делать это легко. Если нам самим будет сложно – каково же пациенту, который впервые столкнулся с этой проблемой? Сложно, может быть, когда это касается родственников или близких, я бы предпочел сам не заниматься таким лечением.

Расскажите о самых непростых случаях, что остались в памяти.

А.М.: Непростые случаи… я бы здесь сказал об осложнениях. Мы понимаем, что чем сложнее операции, вообще методы лечения – тем больше процент возможных осложнений. Но за каждым, кроме сухих цифр статистики, стоит конкретный человек, который не понимает, почему это происходит с ним. В этих вопросах появился ещё и полноценный юридический аспект, и одно осложнение может перечеркнуть всю карьеру врача. Я не верю, что кто-то хотел быть плохим врачом, мы все выбирали свою профессию не из-за высоких заработков, а из-за желания лечить людей. Для меня это самые сложные случаи. Думаю, что главное в этих вопросах оставаться честным, продолжать помогать пациентам, ну и всегда взвешивать риски и пользу от предполагаемого лечения.

Ваши увлечения. Как отдыхаете от работы?

Т.К.: В свободное от работы время занимаюсь семьёй.

А.М.: Думаю, что практически все работающие люди испытывают недостаток свободного времени. Сейчас много пишут, типа перестаньте говорить о недостатке времени, у Эйнштейна его было не больше… По-моему, это полная ерунда, и авторы просто переписывают это друг у друга. Это какой-то демотиватор и нельзя просто так сравнивать людей разного возраста, профессий, да и просто разных людей. Мое свободное время заполнено моей семьёй, и мы пытаемся искать занятия, интересные всем.
Семья у меня самая лучшая. Моя жена — врач-кардиолог, сейчас она ухаживает за младшей дочкой, но планирует возвращаться к труду. Старшая Арина пошла во второй класс. Злата начала ходить в садик. Они такие же красотки, как их мама. С родителями видимся на Дни рождения, праздники, просто по бытовым делам. Слава Богу, что они с нами. Старший брат давно не живет в России. С ним мы совсем редко общаемся. У него семья и дочь чуть старше моей Арины, может, девочки будут видеться чаще. Как-то нас расстояние и время совсем разделило… Вот подумал сейчас, что как-то нам с женой сына не хватает, а дочерям брата (Улыбается).

Когда деток не было – мы с женой много путешествовали на машине по нашей области. Потом построили яхту и почти десять лет занимались парусным спортом. Но эта тема постепенно сошла «на нет», с яхтой мы расстались и сейчас интерес сместился в конный спорт. Занимаемся всей семьей, даже мелкая Злата на пони катается! Пока не прыгаем, но осваиваем то, что необходимо знать и уметь всаднику. Конечно, это сложно назвать полноценным спортом, мы с женой скорее только прикасаемся к этому, но вот старшая дочь уже управляется с лошадью лучше меня. Летом после работы ездим на дачу или в «Сказку», купаемся, кормим животных, просто дышим воздухом, слушаем музыку в машине… В общем-то, можно любой интерес поддержать, лишь бы все этим интересовались. Может, когда-нибудь снова лодку построим, проектик я уже прикупил (Улыбается).

℗    Лицензия № ЛО-55-О1-ОО25О6 от 07.03.19