Расслабляться нельзя никогда: болезнь может вернуться в любой момент

---

История девочки-подростка, которая борется с расстройством пищевого поведения, — часть проекта «ГОЛОДНЫЕ ИГРЫ», всесторонне рассказывающего об анорексии подростков. Как родители могут помочь ребенку с расстройством пищевого поведения? Чек-лист, практические советы врачей, вопросы для самодиагностики и форма обратной связи: на сайте вы можете рассказать свою историю или задать вопрос, который будет адресован специалисту.

Автор проекта: Елена Ярмизина
Координатор проекта: Владимир Шведов
Фотографии: Анна Мирошниченко
Фоторедактор: Светлана Софьина

Читайте также: «Закрой свой рот и умри». История девочки с анорексией и её мамы, из которой мы шаг за шагом узнаём, как действует и что чувствует подросток с расстройством пищевого поведения – и что чувствует его близкий. «Дочь больна, а маме это нравится». Интервью с врачом-психиатром Татьяной Ивановой о том, что такое нервная анорексия, почему от неё лечит психиатр и почему врач не готов прогнозировать исход терапии. «Жирные разговоры» и умные провокации». Интервью с психотерапевтом Сергеем Гудковым, в котором он объясняет, как понять, что с вашим ребенком что-то не так, и рассказывает, как строится психотерапия при анорексическом расстройстве. «На днях к нам поступила 8-летняя девочка. Никто не удивился». Главврач московского Центра изучения расстройств пищевого поведения Максим Сологуб рассказывает, стоит ли из региона ехать лечиться от анорексии в специализированную столичную клинику и как сегодня борются с РПП психиатры и психологи «на передовой».

Этот материал доступен читателям благодаря успешному краудфандинговому сбору, который автор запустила на крауд-платформе для журналистов «Сила слова».

---

 

 

 Ирина Валерьевна Гранкина, детский врач-психиатр, заведующая психиатрическим детским отделением № 10 бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая  больница имени Н. Н. Солодникова», кандидат медицинских наук. Общий стаж работы в здравоохранении – 32 года, в больнице им. Солодникова, которая в этом году отметит своё 125-летие, – 14 лет.

 

Напугать психиатра

— Среди всех госпитализированных в детское психиатрическое отделение, которым вы руководите, пациенты с анорексией — это, по статистике, в среднем 1,5 процента. Сейчас в отделении есть такие пациенты?
— Да, есть одна девочка. Она приехала к бабушке на летние каникулы, а та в отличие от родителей заметила, что ребёнок ничего не ест, сильно похудел, — и забила тревогу, обратилась к врачу-психиатру в частную клинику. Девочка, как выяснилось, уже нуждалась в госпитализации. И с начала этого года в нашем отделении прошли лечение уже две пациентки с таким диагнозом.

— Что для вас за годы практики стало самым сложным и потому памятным случаем?
— Ко мне однажды поступила 14-летняя девочка-подросток. Она весила 24 кг. Мы с огромным трудом смогли поставить ей внутримышечную инъекцию, потому что у неё фактически не было мышц. Не было подкожно-жировой клетчатки. Кожа и кости. Нарушен теплообмен: она, несмотря на летний зной, ходила в нескольких толстовках и тёплых носках. У её мамы была выраженная депрессия, которая не давала возможности реально оценить тяжесть состояния ребёнка.

Мне пришлось действовать довольно жёстко: «Выбирайте: или госпитализация — или ваша дочь умрёт». Ремиссия болезни у девочки стала для нас победой. Девочка спустя несколько лет поступила в медакадемию: сегодня она студентка, умница, красавица, надеюсь, тоже будет врачом. Выписали из стационара мы её с весом около 35 кг: в её случае это было хорошо. И для нас это была реальная победа.

Пациенты с анорексией поступают в отделение с весом 24, 26, 28 кг... Если вес ребёнка меньше 30 кг, для меня как для женщины, мамы — честно говоря — это страх. Как для психиатра, конечно, вызов. Когда поступают пациенты с весом 35 кг и более, мне уже легче, проще, чуть менее тревожно. Как говорится, с этим работать можно.

— В Москве 8-летний ребёнок с анорексией, по словам врачей, уже не удивляет. А в какой возрасте попадают к вам в отделение?
—  Самой юной моей пациентке было 10 лет. Хотя средний возраст — всё же 13-14 лет. Это не только девочки, но и мальчики: они тоже бывают пациентами стационара. Течение болезни точно такое же, как и у девочек. Один мальчик сейчас лечится амбулаторно, потому что поняла, что его семья справится без стационара. И, самое главное, семья тоже настроена на сложную работу — иными словами это не назвать. Родители готовы каждую неделю ходить на приём, ежедневно с утра до вечера вести пищевой дневник, не оставлять ребёнка без присмотра и так далее. У них получается: мальчик за два месяца прибавил в весе 2,5 кг, у него улучшилось настроение, нет тревоги, всё чаще на его лице улыбка.

— Когда родители понимают, что с ребёнком что-то не так, и готовы переходить к активным действиям, куда они обращаются?
— В нашем регионе родителям достаточно позвонить в регистратуру своей поликлиники и отложить талон на приём к детскому психиатру. И потом прийти в поликлинику в кабинет этого врача.

Как попасть в стационар

— Давайте разберём на примере. У нас ребёнок с анорексическим расстройством. Его родители уже осознали, что проблема — пусть они даже не понимают её до конца — существует. Они видят, что состояние ребёнка ухудшается с каждым днём, идут в поликлинику. Психиатр в поликлинике подозревает анорексию. Как он действует дальше?
— Его задача — объяснить родителям, насколько анорексия — серьёзное и тяжёлое психическое расстройство. Если вовремя не оказать профессиональную помощь, могут быть серьёзные последствия. Необходимо рассказать и о том, что заболевание очень часто рецидивирует. И даже если родители отмечают улучшение состояния ребёнка, это не повод расслабиться. Возможно, болезнь затаилась, чтобы вскоре проявиться ещё сильнее.

Если врач видит, что амбулаторное лечение не будет эффективным, он направляет ребёнка на госпитализацию в круглосуточный психиатрической стационар по неотложным показаниям в срочном порядке.

— Именно круглосуточный?
— Да. В Омске это только наша специализированная больница. Пациенты с анорексией не могут проходить лечение в дневном стационаре, так как их состояние может ухудшиться в любую минуту. Такие пациенты требуют круглосуточного наблюдения специалистов: слишком высок суицидальный риск, желание вызывать рвоту, принимать слабительные лекарственные средства и так далее. Дома ребёнок может найти предлог уединиться, даже если вы будете ходить за ним по пятам. Обосновывая необходимость госпитализации в круглосуточный стационар, врач-психиатр доносит до родителей, что заболевание достаточно коварное.

— В чем главное коварство?
— Состояние при анорексии может ухудшиться молниеносно: до определённого момента кажется, что всё под контролем, а потом — резко: нарушение сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, организм не справляется с болезнью. Снижается иммунитет, обостряются все хронические болезни, могут присоединиться другие соматические заболевания, в том числе пневмония. Могут запуститься аутоиммунные процессы, когда организм свои клетки  воспринимает как чужеродные и начинает их разрушать. И тогда исход может быть плачевным. При длительном голодании в организм извне не поступает белок — а это главный строительный материал для кожи, органов, мышц, сухожилий, гормонов, ферментов, нейромедиаторов, и тогда организм начинает брать его из своих же клеток. Делает это всё жаднее и жаднее! Можно сказать, организм пожирает сам себя. У ребёнка возникают белковые «голодные» отёки — это тяжелейшее состояние, которое развивается молниеносно. Если вовремя не оказать помощь, он умрет.

— Вернёмся в кабинет врача поликлиники, где ждут вердикта наши герои. Амбулаторное лечение или стационар: каковы критерии этого выбора для психиатра?
—Показания для госпитализации в круглосуточный стационар — это выраженный дефицит массы тела, когда индекс массы тела находится в диапазоне от 16 до 14 и ниже (и тогда мы уже говорим о неотложных показаниях). Также это сниженный фон настроения, проявления депрессии, страх перед едой, недовольство собой, физическая слабость, апатия, у девочек — нарушение менструального цикла.

— Если пациент поначалу обращается не в поликлинику, а в частную клинику, путь в стационар при необходимости будет такой же?
— Да, верно. Если есть показания к госпитализации, то врач частной практики даёт направление к нам.

— Если ребёнок уже не может самостоятельно ходить и стоять из-за сильного истощения и ему необходима реанимация, что тогда?
— Такого пациента госпитализируют в детскую городскую больницу № 3. Там на базе гастроэнтерологического отделения есть реанимационные койки. Ребёнку оказывают первую помощь, стабилизируют работу жизненно важных органов и систем организма. Там же, в реанимации, его консультируют наши врачи-психиатры, а также педиатры, гастроэнтерологи, эндокринологи и другие специалисты. Когда угрозы жизни нет, а состояние стабильно, переводим ребёнка к нам в круглосуточный профильный стационар и продолжаем лечение.

К сожалению, зачастую родственники пациентов с анорексией не обращаются к врачам до тех пор, пока масса тела не опускается до критических отметок. При этом заболевание может длиться до двух лет.

— Итак, врач-психиатр в поликлинике видит, что амбулаторное лечение не будет эффективным, и даёт направление в стационар. Родители согласны. Что дальше?
— Дети от 7 до 15 лет получают направление на госпитализацию в детское отделение круглосуточного психиатрического стационара. Те, кто старше, от 15 до 18 лет, — в подростковое отделение. Если ребёнку уже исполнилось 15 лет, врач-психиатр объясняет, что в соответствии с законом о психиатрической помощи тот уже самостоятельно должен дать письменное согласие на госпитализацию и лечение в психиатрическом стационаре.

— Иными словами, нужно убедить подростка с анорексией, что он болен, болен тяжело, что родители не смогут справиться с болезнью дома, — так, чтобы он собрал вещи и лёг в стационар. Получается?
— Как правило, да. Находим убедительные доводы. По статистике, за год через детский психиатрический стационар, который рассчитан на 70 коек, проходят 5-7 пациентов с диагнозом «анорексия», а в подростковом отделении их даже чуть больше.

До и после выписки

— Ребенок поступил в стационар. Родители могут его навещать?
— Пандемия внесла свои коррективы, которые пока ещё сохраняются. Свидания  пациентов с родственниками в настоящее время не проводятся. Родственники беседуют с врачом, когда ребёнок поступает в стационар, а после общаются с врачом по телефону. До пандемии пациенты встречались с родными два раза в неделю, а также один раз в неделю у родителей была возможность побеседовать с врачом о состоянии своих детей лично. Надеемся, что это со временем возобновится.

— Как организовано питание в стационаре?
— Врач-психиатр назначает ребёнку с анорексией определённую высококалорийную диету. В первое время это может быть протёртая пища. Поначалу ребёнок может есть в палате, потом — в общей столовой. Едят дети с анорексией маленькими порциями, но часто. Калораж рассчитывается диетсестрой, для каждого такого пациента он индивидуален. Медсестра ведёт ежедневный пищевой дневник, где подробно указывает количество и объём съеденной и выпитой жидкости. К основному столу зачастую назначаем «Малоежку» — это специальное питание, которое продаётся в аптеках для ослабленных людей, в том числе страдающих  анорексией.

— Когда мы говорим об анорексии, мы обязательно упоминаем, что в одиночку врач-психиатр не справится. Нужна командная работа эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога, психотерапевта и других специалистов…
— В штатном расписании психиатрического детского отделения не предусмотрены врачебные ставки узких специалистов. И это представляет большую проблему в лечении пациентов с диагнозом «анорексия». Поэтому очень прошу ещё на диспансерном этапе разъяснить родителям: необходимы консультации этих специалистов и их профильные рекомендации. В исключительных случаях организовываем консультации узких специалистов на базе нашего отделения. Для этого привлекаем врачей городских и областных больниц.

— Какое время может провести наш ребёнок в стационаре — и когда его выпишут?
— Длительность госпитализации — до 55 дней. За это время нам удаётся стабилизировать состояние пациентов и добиться прибавки в весе. Выписываем из отделения с ИМТ-18 и выше — и лишь тогда, когда врач-психиатр фиксирует положительную динамику состояния: пациент стабильно удерживает массу тела, не отказывается от еды, не проявляет признаков депрессивного состояния, строит планы на будущее.

Перед выпиской беседуем с родителями. Ещё раз объясняем, что необходимо продолжить наблюдение и лечение амбулаторно. Встречаться и с врачом-психиатром, и с психотерапевтом. Мы объясняем: за дверями нашего отделения ничего для них не заканчивается. Всё продолжается.

Оценивать состояние пациента с анорексией может только врач. Но зачастую, увидев положительную динамику в состоянии ребёнка, родители считают, что справились с проблемой. Они самостоятельно отменяют лечение, а это может спровоцировать обострение заболевания. Возникает рецидив, врачу уже сложнее вывести ребёнка в ремиссию. Поэтому расслабляться нельзя никогда, уж родителям точно. Родители должны знать о том, что назначать, корректировать и отменять лечение может только врач!

— «Выдохнуть» нельзя буквально до конца жизни?
— Да, что касается родителей ребёнка с нервной анорексией, они должны знать: рецидив может быть в течение всей (!) жизни: сложные возрастные периоды, подростковые кризисы, гормональная перестройка, рождение ребёнка, предменопауза и так далее… Часто говорят, что взрослые женщины не болеют нервной анорексией, — есть убеждение, что это болезнь подростков. Нет! Женщина в момент гормональной перестройки физиологически набирает вес — и снова запускается тот же патологический механизм развития болезни.

— Ирина Валерьевна, где, на ваш взгляд, всё же оптимальнее лечить ребёнка от нервной анорексии жителю региона: ехать в Москву в специализированную клинику или искать хорошего врача там, где живёшь?
— Я считаю, где живешь, там и надо лечиться. Некоторые говорят: «Мне кажется, что в Москве лучше, — мы поедем туда». Но мы мыслим и лечим одинаково: с этой точки зрения для меня нет особой разницы, где лечиться, в Москве или в регионе. На мой взгляд, в нашем городе оказывается достаточно квалифицированная помощь таким пациентам. Лечение анорексии — сложный и длительный процесс. Ты постоянно должен быть на связи со своим доктором, неизвестно, когда случится обострение болезни: пациент находится в регионе, врач в Москве, а действовать нужно незамедлительно — что тогда? Кроме того, вся психиатрическая помощь в нашей клинической психиатрической больнице оказывается бесплатно — и это тоже важно для родителей.

Все материалы проекта «ГОЛОДНЫЕ ИГРЫ» — ЗДЕСЬ.