«Важно видеть не болезнь, а человека»

- Людмила Викторовна, Богдан Владимирович, расскажите, пожалуйста, о вашем профессиональном пути. Почему вы решили стать врачами?

Б.К.: В школе моими любимыми предметами были биология и химия. И когда встал вопрос, какую профессию выбрать — у меня был выбор: либо химический факультет ОмГУ, либо Медицинский университет. Учитывая то, что биология с точки зрения здоровья человека мне была также по душе, поступил в медицинский университет.

После третьего курса понял, что важна не только теория, но и практика, и стал ходить на дежурства с докторами-преподавателями. Начинал свой профессиональный путь с самых низов — с санитарно-неотложного блока. Окончил курсы среднего медперсонала и работал медбратом в отделении травматологии ГБ-1. Именно там я для себя понял, что коммуникация с пациентами — важная вещь. Правильный подход к пациенту помогает ему проще переносить все тяготы, с которыми он сталкивается во время госпитализации.

Помимо этого, занимался научной деятельностью, основные интересы лежали в области психологии и педагогики. Так как неплохо владею английским, также помогал в международном отделе университета — работал со студентами из Японии, Турции, Египта, Словакии. Мы сопровождали их в онкологическом диспансере, так как он считается клинической базой.

Там я познакомился с Вадимом Анатольевичем Цветаевым, онкологом отделения опухолей головы и шеи. Работая с ним в операционной, наблюдая за лечением пациентов, я впечатлился онкологией. Ведь в онкологии используется междисциплинарный подход: пациента лечит хирург-онколог, химиотерапевт, радиотерапевт. Реабилитолог и психолог занимаются восстановлением пациента. Патоморфолог и рентгенолог участвуют в правильной постановке диагноза. То есть проводится комплексная диагностика и лечение, которые требуют слаженной работы большого количества специалистов, именно это залог эффективной помощи пациентам.

Окончив университет, поступил в ординатуру по онкологии, которая также проходила на базе онкодиспансера. В основном работал в хирургических отделениях. После пандемии коронавируса попал в отделение опухолей молочной железы. Работая и обучаясь у высококлассных специалистов этого отделения, понял, что это направление совпало с моим внутренним перфекционизмом и подходом к пациенту. Хирургия рака молочной железы — это, конечно, радикальное лечение опухолей, но при этом эстетика является немаловажной для пациентов.

Л.В.: В моем выборе профессии определённую роль сыграла, наверное, интуиция. Я с детства интересовалась играми в «больничку», у меня много фотографий из школы и из детского сада, где я в белом халате, в шапочке врача. Наверное, я уже тогда чувствовала, что это мое.

Когда пришло время профориентации и мы посетили Омскую медицинскую академию, чтобы познакомиться с возможным местом дальнейшей учебы, в главном корпусе я увидела то самое шикарное зеркало во всю стену, огромную широкую лестницу, уводящую ввысь, и сразу поняла: я хочу здесь учиться. И я нисколько не пожалела, что выбрала именно эту профессию.

Учеба в медакадемии, в бывшем мединституте, проходила в сложные девяностые годы, когда все очень быстро менялось. На первых курсах, кроме медицинских специальностей, мы учили еще историю КПСС, потом у нас были лекции по атеизму, а уже на третьем курсе была история религии. Это были сложные годы, но ведь любые студенческие годы запоминаются — и вечеринками, и встречами, и учебой. В этом году мы уже отметили тридцатилетие нашего выпуска, и я очень горжусь своими сокурсниками, которые являются настоящими профессионалами в своей сфере деятельности.

И сегодня мы постоянно продолжаем учиться на конференциях, во время общения со своими коллегами, обсуждая нюансы. Каждый год проводятся серьезные мероприятия, к примеру, Ежегодный российский онкологический конгресс. Он проходит в конце года, когда подводятся итоги, и по его результатам обновляются клинические рекомендации. Именно они являются основой для внедрения новых методов обследования или лечения. Поэтому все онкологи, если есть такая возможность, лично присутствуют на этом мероприятии. Непосредственно в деятельности, а мне, как я считаю, повезло - я стояла у истоков внедрения лекарственной терапии, было много конференций — и международных (в Тель-Авиве, в Мадриде, в Марселе), и столичных. Кроме того, я повышала квалификацию в Санкт-Петербурге.

- За время вашей работы, какую тенденцию вы наблюдаете: количество заболеваний молочной железы увеличилось или уменьшилось?

Л.В.: Согласно данным доклада Министерства Здравоохранения Омской области «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Омской области по итогам деятельности за 2022 год»* заболеваемость населения Омской области злокачественными новообразованиями остается стабильно высокой. Если говорить об общей популяции населения, то в среднем это около восьми тысяч случаев в год.

У женщин на первом месте – рак молочной железы, на втором – рак кожи, на третьем – колоректальный рак, на четвертом – рак тела матки, рак легких, трахеи и бронхов на пятом месте. Если мы посмотрим в динамике, то в те годы, когда я начинала работать, процент раннего диагностирования рака молочной железы был меньше, чем сейчас. Это стало возможным благодаря оснащению диагностическим оборудованием, аппаратами маммографии, которые стали весьма доступны — они есть почти во всех крупных лечебных учреждениях. И тем более доступны аппараты УЗИ.

- Каковы причины заболевания онкологией?

Б.К.: Онкология – это мультифакториальное заболевание. Даже если мы посмотрим клинические рекомендации по лечению рака молочной железы, среди факторов риска его развития значится достаточно большой список. Это нарушения менструального цикла, раннее возникновение месячных, поздняя менопауза, наличие абортов, отсутствие родов, вредные привычки, избыточная масса тела, гиподинамия, несбалансированное питание, стрессы, недостаток сна. Не исключается и наследственный фактор. Также риск развития рака молочной железы повышается с возрастом. Типичный — 50-60 лет. Всему этому можно противопоставить повышение доступности диагностических мероприятий, качество которых также улучшается.

Таким образом, рост заболеваемости связан, прежде всего, с ростом выявляемости. Отмечу также: мнение о том, что у мужчин не бывает рака молочной железы — ошибочное. Около одного процента в структуре заболеваемости раком у мужского населения составляет именно рак молочной железы. Когда я работал в онкодиспансере, мы стабильно наблюдали 2-3 случая в год заболевания среди мужчин.

- Насколько изменились способы лечения заболеваний молочной железы за время вашей практики?

Л.В.: За те тридцать лет, что я практикую, в онкологии произошел практически революционный переворот, как в диагностике, так и в лечении. В первые годы моей работы, это были 1995-1996 годы, в Омском регионе были единичные аппараты для проведения маммографии и УЗИ, что, безусловно, затрудняло раннее выявление патологий.

С того времени все кардинально изменилось. На сегодняшний день мы имеем большие возможности, как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях, для проведения ранней диагностики и использования современных видов терапии, как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочной железы.

Б.К.: Основная тенденция лечения рака молочной железы сегодня – сделать его максимально точным и сохранить качество жизни. Если вернуться в историю, мастэктомия по Холстеду — операция, при которой удаляется молочная железа, подмышечные лимфоузлы, грудные мышцы — это на сегодняшний день уже инвалидизирующая операция.

Постепенно хирургическое лечение претерпело изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей и впоследствии улучшения качества жизни пациентки. Еще до недавнего времени, когда мы проводили обычную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц, иногда наблюдались нежелательные явления: лимфостаз, лимфедема верхней конечности со стороны операции. А если вмешательство органосохранное, то имела место также лимфедема оставшейся части молочной железы.

На прошедшем недавно Российском онкологическом конгрессе я слушал доклады о хирургической профилактике лимфедемы верхней конечности и лимфостаза. Также обсуждались доклады смежных специальностей: хирургов и химиотерапевтов. В настоящее время активно внедряются технологии венозных анастомозов даже при радикальной мастэктомии.

При этом пациенты делятся на три группы: с диссеминированным раком молочной железы, с местнораспространенным раком, когда помимо первичного опухолевого узла присутствует метастатическое поражение лимфатических регионарных узлов, и первичный операбельный рак, когда есть опухоль, а лимфоузлы, как правило, не задействованы. Когда не задействованы лимфоузлы или задействованы в небольшом количестве (до 3), мы можем сделать БСЛУ, можем посмотреть, есть ли на микроскопическом уровне поражение лимфоузлов. Если нет, то нет необходимости проводить агрессивную подмышечную лимфодиссекцию.

БСЛУ – биопсия сигнального лимфатического узла — способ исследования статуса подмышечных лимфатических узлов, когда вводится либо радиофармпрепарат, либо контрастное вещество, которое распространяется до лимфатических узлов подмышечной группы, и во время операции специальным аппаратом мы можем посмотреть, куда ведёт этот контраст, локализовать подмышечный лимфоузел. А далее выполнить удаление только окрашенных лимфоузлов, которые затем отправляются на срочное гистологическое обследование.

Таким образом, во время операции мы можем установить статус этих лимфатических узлов и узнать, есть ли смысл расширять объем операции или на этом мы можем закончить оперативное вмешательство. Благодаря этому у нас есть возможность индивидуализировать лечение для каждого пациента.

В случае с местнораспространенным раком проводится, как правило, гормонотерапия, таргетная химиотерапия или неоадъювантная химиотерапия, после которой используются различные варианты хирургического лечения, в том числе мастэктомия. Коллеги из Казани и Москвы предлагают при обнаружении метастатических лимфатических узлов проводить подмышечную лимфодиссекцию с прокрашиванием лимфопротоков, которые идут от верхней конечности, и формировать анастомоз с венами. Тем самым они статистически показывают, что риск лимфостаза и лимфедемы близится к тому риску, который присутствует при БСЛУ.

На сегодняшний день даже наиболее агрессивные формы рака мы научились лечить медикаментозно с помощью химиопрепаратов или таргетной терапии. То есть, когда пролеченный медикаментозно пациент приходит на операцию, мы можем в операционном материале не найти пораженного субстрата, происходит полный регресс опухоли.

Предлагаются и такие варианты лечения, когда проводится маркировка места расположения опухоли, лимфатических узлов и уже после химиотерапевтического лечения нет необходимости удалять всю молочную железу и все лимфоузлы, а только лишь маркированные ткани молочной железы и маркированные лимфатические узлы. Дополнительно берутся близлежащие ткани (края резекции), и в случае, если они без признаков опухолевого роста, есть возможность сохранить и орган, и подмышечные лимфатические узлы и тем самым повысить качество жизни пациента. За этим, вероятно, будущее.

- При каких симптомах женщине стоит обратиться к маммологу? Какие категории попадают в группу риска?

Л.В.: Один из первых симптомов рака молочной железы — это появление уплотнения. Конечно, хорошо, если женщина сама у себя путем ежемесячного самообследования обнаружит небольшое уплотнение. Тогда уже пациентка обращается к врачу и проходит дальнейшее обследование. Но, как правило, пальпаторно мы находим уже более крупное образование, то есть больше 2-3 сантиметров.
Для ранней диагностики все же предназначены скрининговые программы, или диспансеризация. Диспансеризация имеет своей целью как раз охватить здоровое население, которое не предъявляет никаких жалоб.

Проведение в рамках программы маммографии для женщин в возрасте от 40 до 70 лет один раз в два года, ультразвукового исследования для женщин младше 40 лет раз в два года позволяет обнаружить небольшие образования, которые мы еще не можем выявить в доклинической стадии.
В такой ситуации дается заключение о том, что у пациентки при лучевой диагностике выявлено новообразование, соответствующее BI-RADS 3, 4 — подозрение на очаговое образование молочной железы. Тогда женщина терапевтом, гинекологом или врачом лучевой диагностики направляется на консультацию к онкологу.

Задача онколога-маммолога состоит в проведении дополнительного обследования: в каких-то ситуациях это МРТ молочных желез, в каких-то тонкоигольная аспирационная биопсия, трепан биопсия, вакуумная биопсия, которая позволяет получить цитологический или гистологический материал и провести исследование, подтверждающее или исключающее наличие очагового образования. И в зависимости от результатов исследования принимается решение, есть ли необходимость в хирургическом лечении или пациентке достаточно проведения динамического наблюдения, как правило, у врачей акушеров-гинекологов. Ну а если все же остаются сомнения, то через 3-6 месяцев обследования повторяют.

- Какой образ жизни должна вести женщина, чтобы минимизировать риск заболеть маммологическими заболеваниями?

Л.В.: К сожалению, в настоящее время не существует действенных мер профилактики рака. Все, что называется здоровым образом жизни, конечно же, снижает риск заболевания раком, в том числе и раком молочной железы, но не дает никаких гарантий.

Во многих странах сейчас принята специфичная антигормональная профилактика для определенных групп женщин: с узловыми новообразованиями в молочных железах, с неблагоприятной наследственностью, с выраженными пролиферативными заболеваниями. В нашей стране эта мера тоже включена в клинические рекомендации Минздрава России, но пока не нашла широкого применения.

Б.К.: Самый главный совет: быть внимательными к себе и ввести в привычку регулярно посещать врача-маммолога. Как только мы поймем, что здоровье — невосполнимый ресурс и стоимость профилактики гораздо ниже стоимости лечения, тогда, возможно, у нас появится осознание того, как нужно следить за собой. Лучше прийти на консультацию, сделать УЗИ и маммографию, убедиться, что всё хорошо и попрощаться на полгода-год, чем приходить уже с состоявшимися проблемами.
Советы по образу жизни настолько банальны, насколько все-таки важны и точны: здоровый сон, рациональное питание, физическая активность, низкий уровень стресса. Мы все это знаем, но основная проблема — следовать этим рекомендациям.

- Как вы считаете, психосоматика (обиды, стресс, негативизм) играет роль в развитии заболевания?

Б.К.: Я не являюсь ярым противником этого направления, считаю, что всё то хорошо, что не приносит вред. Если говорить о моём клиническом опыте, то я стараюсь на каждом приеме поднимать глаза и понимать, кто передо мной сидит: видеть не болезнь, а человека. И часто я вижу людей, у которых есть проблемы не только физического характера, но и психологического — на работе, в семье, с детьми. И когда ты рекомендуешь лечение, ты понимаешь, что симптомы ты снимешь, но явную проблему — нет. Повышенный уровень тревожности и хронический стресс не могут не сказываться на нашем состоянии.

Собирая анамнез пациента, я задаю также вопросы о сфере деятельности, об образе жизни и другие вопросы «около». Хоть это и занимает немного больше времени, но зато я получаю представление, что за человек передо мной сидит.

У меня было много случаев, когда женщины говорили, что они потеряли мужа или других родных. Потеря близкого — это один из самых сильных стрессов, который человек может испытать в жизни. Это может стать пусковым механизмом развития заболевания.

Ведь в нашем организме каждый день появляются опухолевые клетки, но иммунитет вовремя их распознаёт и уничтожает. Это нормально. У нас постоянно рождаются и умирают клетки, и в какой-то момент этот процесс ломается, в иммунной системе случается сбой, и это может спровоцировать развитие опухоли.

- Помогает ли самомассаж молочных желез при прочих благоприятных условиях избежать рака?

Б.К.: Это миф. Он ничего, кроме притока дополнительного объема крови к вашей молочной железе не принесёт. А интенсивные манипуляции могут ещё и травмировать. Что действительно стоит делать вместо массажа — это ежемесячное самообследование.

- А как это делать?

- В интернете достаточно хороших иллюстративных материалов по видам самообследования. Женщины репродуктивного возраста по окончании менструации через 2-3 дня проводят самоосмотр. Нужно встать перед зеркалом, поднять руки за голову, осмотреть молочные железы на предмет асимметрии, увеличения в размерах, изменения формы, появления вмятин на поверхности, изменения в сосково-ареолярной области, выделений из соска. Также проводится самопальпация в положении либо стоя, либо лежа, а лучше попеременно. Грудь прощупывается от соска по спирали до подмышечной впадины. Такой же ежемесячный самоосмотр должны проводить и женщины постменопаузального возраста.

- Сексуальная жизнь как-то влияет на развитие патологии?

Б.К.: Я бы не сказал, что сексуальная жизнь как таковая является значимым фактором развития рака молочной железы. В некоторых случаях, конечно, сексуальная жизнь может положительно сказываться на нормализации эндокринологического фона и снижении выраженности болевого синдрома в молочных железах, но не более.

- Богдан Владимирович, Вы говорили, что онкологическая специальность привлекла вас комплексным подходом в лечении, вы увидели, как командная работа врачей помогает спасать людям жизни. Одно из преимуществ «Евромеда» - это как раз многопрофильность, наличие большого количества самых разных специальностей, возможность пройти самые различные обследования. Помогает Вам это в работе?

Б.К.: Да, конечно. Если ко мне впервые приходит пациент без каких-либо обследований, у нас есть возможность в рамках первичного приёма оперативно направить пациентку на маммографию, УЗИ. Для диагностики в «Евромеде» есть и все необходимое оборудование, в том числе маммограф с функцией томосинтеза (маммография в режиме 3D).

И уже в день обследования на основании полученных результатов мы можем сформировать дальнейшую тактику. Соответственно, если требуются какие-то дополнительные диагностические мероприятия, в частности, пункция или трепан-биопсия новообразования, если мы его обнаружили, то мы можем организовать их в самые короткие сроки и быстро получить результаты. Результаты, например, цитологии мы можем получить в этот же день, гистологии — максимум за неделю. В государственных клиниках, к сожалению, так оперативно пройти все обследования не всегда удается.

- Расскажите о вашем хобби, как вы отдыхаете, перезагружаетесь, где черпаете энергию?

Б.К.: Я увлекаюсь футболом, поэтому в свободное от работы время стараюсь играть со своими друзьями. Хожу в тренажерный зал, провожу время с семьёй. Стараюсь всегда выделять время и для самостоятельного обучения — читаю профессиональные статьи, иностранные источники, слушаю подкасты, изучаю новые тенденции в онкологии, чтобы держать руку на пульсе.

Читаю много англоязычных источников, на мой взгляд, без знания иностранных языков сегодня онкологам эффективно работать сложно. К сожалению, сегодня многие «продвинутые гайдлайны» по лечению рака молочных желез выпускаются либо европейскими, либо американскими сообществами онкологов.

Однако, в России есть такие профессиональные ассоциации, как «Российское общество клинических онкологов», «Российское общество онкомаммологов», «Ассоциация онкологов России», которые имплементируют западный опыт на наши реалии и позволяют нам работать по самым современным технологиям.

Л.В.: Когда работаешь с онкопациентами, к сожалению, ты подвержен психологическому выгоранию, и врачи-онкологи этому подвержены даже чаще, чем врачи других специальностей, поскольку психологически сложно озвучить диагноз и принять решение о дальнейшем лечении или о его прекращении.

Для меня хорошая отдушина — путешествия, новые впечатления. Поездка на море, новые страны, смена ярких картинок перед глазами. Люблю проводить время с семьей, у меня есть две замечательные внучки, с которыми мы можем и в подвижные игры поиграть, и потанцевать, и к праздникам подготовиться, нарядиться. Люблю книги, театры, прогулки. Летом с удовольствием проводим время всей семьей на даче. Ну и, конечно, люблю приятное общение с умными и хорошими, интересными людьми, друзьями детства, юности — это доставляет, наверное, самое большое удовлетворение.

Но самое приятное в профессии врача-онколога — это когда приходят на прием пациенты, которых ты начинал лечить пять-десять лет назад (даже с тяжелыми заболеваниями). Эти люди до сих пор многие работают, имеют хорошее качество жизни, за это время они вырастили детей, у кого-то появились внуки, кто-то родил ребенка. И когда они приходят и делятся своими новостями, говорят слова благодарности, понимаешь, что наш труд, действительно, не напрасен.

_{* - "О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Омской области по итогам деятельности за 2022 год" https://mzdr.omskportal.ru/oiv/mzdr/etc/statistika}

Коды по номенклатуре медицинских услуг, указанных в данном материале, обозначены в прейскуранте на официальном сайте ООО «МЦСМ «Евромед».

Лицензия Л041-00110-55/00573852 от 12 августа 2020 г.

_{Реклама
ООО МЦСМ «Евромед»
https://euromed-omsk.ru/}