«Как объяснить дочери, что надо есть?»

«Здравствуйте! Большая часть чек-листа – 20 из 27 пунктов – подходит моей дочери, и так уже несколько лет. Сейчас ей 20 лет. И как ей объяснить, что надо есть? Спасибо! С уважением, Наталья».

Отвечает Сергей Гудков, врач-психотерапевт, сертифицированный специалист по работе с расстройствами пищевого поведения:

– Посадить за стол и сказать: «Пока не съешь, никуда не пойдешь». Стоп, стоп! Это для рубрики «психотерапевты шутят». Именно так мы и формируем у ребёнка расстройство пищевого поведения.

Если серьёзно, есть два подхода: прямой и непрямой.

Прямой подход – это работа с ценностями. Этот метод – вотчина не только и не столько  специалиста, сколько родителей, которые могут прийти на консультацию и без дочери.

«О чем ты мечтаешь в долгосроке?», – мама и/или папа говорят с ребёнком о планах: карьере, отношениях, семье, детях. Мы (буду использовать это местоимение, потому что терапевт направляет родителей, мы действуем вместе) на примере объясняем, что происходящее – следствие расстройства пищевого поведения – противоречит воплощению планов и желаний. «Нет менструации – нет детей. Нет здоровья – нет карьеры, нет путешествия в Индию, нет рабочих командировок – потому что ты с трудом поднимаешься по лестнице». Мы показываем цепочку последствий, объясняем: то, что ты сейчас делаешь, сильно отодвигает от тебя желаемое. Это может сработать.

Да, в РПП есть особое удовольствие, особенно на фоне искажённого восприятия: «Я выгляжу лучше всех. Я побеждаю голод. Я сильный(ая), а все кругом слабаки». Мы меняем это убеждение: да, возможно, ты достигаешь нынешних целей в коротком периоде, но то же самое будет критично тормозить тебя в долгосрочном периоде.

Как минимум, мы можем попытаться.

Непрямой подход – это провокация. Не хочешь есть? Хорошо. «Садись с нами за стол. Поговорим за ужином, как прошёл день. Нет, никто не заставляет есть… Зачем тут пустая тарелка? Это для тебя, пусть будет. Нет-нет, она никого не смущает...»

Провокация всегда многогранна: тайное поведение делаем явным, выпуклым, дурацким. Гиперболизируем, даже смеемся над ним. Если провоцировать тактично, с понимаем, на что ребенок отзывается, это может сработать.

Провокация при булимии: «Чем ты сегодня будешь объедаться?» Родители предлагают ребёнку составить список и пойти с ним по магазинам. Или, например, при вомитинге, когда рвота – это «тайный друг», родители делают для ребенка табличку: «еда для рвоты», и ставят её в холодильник или на стол. Мама перед обедом спрашивает дочь: «Чем бы ты хотела сегодня вырвать, брокколи или спаржей? Может быть, парной говядиной?»

Пока этот «друг» тайный, с ним интересно. Когда он сидит рядом за столом, его очарование разрушается.

Как быть, когда над человеком довлеет навязчивый контроль (это часть расстройства), и он ежедневно и по несколько раз встаёт на весы, а без этого ничего не может позволить себе съесть?  Тогда мы провоцируем так: «Уверен, что взвешиваться всего три раза в день достаточно для контроля? Кажется, это мало. Давай взвешиваться чаще, хотя бы каждый час… Раз уж решил контролировать, контролируй лучше!» Так мы насыщаем компульсивное желание.

Суть – изменить прежний шаблон. Тайное делаем явным, спонтанное – запланированным. Вытаскиваем на свет из полумрака, подсвечиваем, смотрим через увеличительное стекло. Когда рвота не за закрытой дверью в уголке комнаты, а по часам в отведенное время под аплодисменты семьи, когда это то, о чём все говорят – причём без осуждения, а будто о норме – это становится не таким интересным.

Много лет назад ко мне на консультацию пришли мама с дочерью – это был первый случай вомитинга в моей практике. Молодой женщине 25 лет, она живёт отдельно от мамы. Накануне дочь призналась маме, что её отношения с едой оставляют желать лучшего, еде она даёт обратный ход.

Спросил: «Как вы это делаете, какой шаблон?»

Когда она рассказала, заявил, что ситуация изменится, ничего сильно менять не придётся, нужно лишь добавить одно небольшое действие в процесс. И да, согласие я получил наперёд, девушка не знала заранее, что это за действие.

Когда я удостоверился, что она действительно готова включить это действие в свою повседневность, сказал примерно так: «В следующий раз делаете всё то же самое, что и обычно, но перед этим звоните маме и рассказываете, как мне сейчас, что сейчас пойдёте в туалет и сделаете вот так…»

Пациентка была в шоке. На этом мы закончили консультацию и вообще работу.

С тех пор она больше не вызывала рвоту после еды – позвонила мне спустя восемь месяцев и поблагодарила.

---

Анорексия — самое летальное из психических расстройств. По количеству суицидов она обходит шизофрению и депрессию. В основном страдают подростки. Для общества анорексия — извращение, блажь, мода, но никак не тяжёлое расстройство психики. Каждый час минимум один человек в мире умирает от причин, связанных с расстройствами пищевого поведения, но информированность о них в России остаётся очень низкой. Открытые консультации позволят шаг за шагом компенсировать дефицит информации и менять отношение к этой проблеме.

Проект «Голодные игры», запущенный в январе 2023 года, получил широкий читательский отклик. С проблемой сталкиваются многие родители, но они не знают, к кому обратиться за помощью: в стране распознавать и лечить анорексию и булимию умеют единицы. Вопросы, которые приходят на сайт, автор проекта Елена Ярмизина адресует специалистам, которые знают, что делать, если ребёнок отказывается от еды, мечтает похудеть до 35 кг или втайне избавляется от обедов при помощи рвоты.

Вы можете задать свой вопрос здесь.

---

Сергей Владимирович Гудков, врач-психотерапевт, сертифицированный специалист по работе с расстройствами пищевого поведения. Автор курса по работе с РПП на факультете усовершенствования врачей по психотерапии (кафедра психиатрии, психотерапии и медицинской психологии) ОмГМУ. Ведёт частный приём. Член сообщества КПТ-ориентированных психотерапевтов и терапевтов, практикующих КСТ (краткосрочную стратегическую терапию).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) базируется на предположении, что мысли человека сильно влияют на то, как он себя чувствует и как себя ведёт. Цель КПТ — выявить дисфункциональные мысли и поменять их на функциональные. В итоге получаем другое состояние и поведение.

Краткосрочная стратегическая терапия основывается на том, что у любой проблемы есть структура: «восприятие — мысли — чувства — поведение». Меняем проблемную структуру на полезную — решаем проблему.