Екатерина Лямина: «Мнение, что инсулиновая помпа нужна лишь при осложнениях диабета, — один из мифов»

Наша героиня Екатерина Лямина – опытный врач-эндокринолог. Она специализируется на заболеваниях щитовидной железы, гипофиза, сахарном диабете, занимается проблемой диабетической стопы в Центре критической ишемии конечностей и диабетической стопы КМСЧ №9.

— Екатерина Геннадьевна, вы врач во втором поколении, верно?
— Да, получается так. Я из медицинской семьи: папа — анестезиолог-реаниматолог, мама — гастроэнтеролог, а тетя по материнской линии — гинеколог. Но, надо сказать, я не мечтала быть с врачом с раннего детства — пока однажды неудачно не упала на улице и не повредила руку. С травмой меня привезли в больницу, а там меня лечил замечательный врач: настолько вдохновилась его работой, что решила поступать в медицинский. Базовое образование получала в Омской государственной медицинской академии на лечфаке. После — ординатура по терапии и интернатура по эндокринологии. Работала в городской больнице №2, потом, в 2015 году, перешла в КМСЧ-9. Тогда здесь начал работу Центр критической ишемии нижних конечностей и синдрома диабетической стопы.

1

— Многие считают, что люди с сахарным диабетом — болезни, связанной с нарушением усвоения глюкозы — ограничены практически во всем. Существует ли лекарство от диабета, и как врач-эндокринолог помогает пациентам справиться с этой проблемой?
— С сахарным диабетом можно вести полноценную жизнь, практически без ограничений. Пациенты, которые следят за сахаром, соблюдают рекомендации врачей, зачастую чувствуют себя лучше, чем здоровые люди, потому что чаще ходят к врачу, обследуются, сдают анализы и следят за собой. Молодые занимаются спортом, наукой, много пациентов с первым типом заболевания учатся в нашей медакадемии. Вылечить диабет невозможно, но это не приговор, жить с ним можно. Причина диабета первого типа – наследственность, генетическая предрасположенность. Знали бы, почему так случается, поджелудочная железа перестает работать, возникает нехватка инсулина, могли бы вылечить... В 95%  случаев у людей находят диабет второго типа. При этой болезни клетки поджелудочной железы производят достаточно инсулина, однако он «не работает». Из-за повышенной массы тела теряется чувствительность к инсулину, «бесхозная» глюкоза остается в крови, так и не превратившись в источник энергии. Чем больше проходит времени, тем сильнее диабет второго типа и связанный с ним высокий уровень глюкозы подтачивают здоровье клеток поджелудочной железы, которые его воспроизводят. Чем хуже чувствуют себя клетки поджелудочной железы, тем меньше они производят инсулина. Возникает порочный круг, из которого не выскочить без инсулинотерапии — лечения при помощи инсулина.

«Пациенты, которые следят за сахаром, соблюдают рекомендации врачей, зачастую чувствуют себя лучше, чем здоровые люди».

— Что делать, если я подозреваю у себя диабет?
— Необходимо проконтролировать уровень глюкозы в крови, для этого можно обратиться в поликлинику по месту жительства или воспользоваться глюкометром. Диабет второго типа может протекать без симптомов. Если анализ покажет натощак больше 6,1, то следует обратиться к врачу для уточнения диагноза. Существует сегодня такой показатель как гликированный гемоглобин: это средний уровень сахара за последние три месяца. И если он больше 6,5 процентов, тогда речь идет о диагнозе «диабет».

— А какие симптомы должны насторожить до того, как я пойду за глюкометром?
— Сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, участившиеся походы в туалет по ночам. Или снижается масса тела, и вы не можете объяснить причины. Вроде и диеты никакой нет, а человек худеет. Казалось бы, мечта, а на самом деле — тяжелое заболевание. За две недели человек может потерять 15-20 кг, даже не имея лишнего веса.

— Частый вопрос: если есть сладкое, будет диабет?
— Будет повышенная масса тела и, вероятно, хорошее настроение. (Улыбается.) Но повышенный вес в свою очередь является фактором риска развития сахарного диабета. Мы, врачи, тоже любим сладкое. Я, например, иногда могу побаловать себя шоколадным батончиком и обожаю мороженое, Но все хорошо в меру!

— А вот человек, который страдает сахарным диабетом, может себе позволить мороженое и шоколад? Ведь нужно постоянно следить за питанием — многие продукты под запретом. Определенные медикаменты нужно принимать постоянно, необходима комплексная терапия…
— Проблема действительно заключается не только в высоком уровне сахара. Пациенты с сахарным диабетом автоматически попадают в группу очень серьезного риска по развитию сердечно-сосудистых патологий. Оптимальнее всего предотвратить развитие сахарного диабета на ранних этапах — выявить предпосылки для его развития. Поэтому всегда, даже если есть малейшие изменения в сторону развития сахарного диабета, то мы начинаем это корректировать. Потому что когда диабет уже есть, то очень сложно повернуть ход этого заболевания вспять — сложно корректировать уровень сахара и осложнения, которые в связи с этим возникают. Таким пациентам назначается комплексная сахароснижающая терапия — назначаются специальные фармпрепараты и диета, которая предполагает ограничение продуктов, которые повышают уровень сахара. В основе сахарного диабета лежит механизм инсулинорезистентности. В терапии мы корректируем пациенту дефициты микроэлементов, витаминов, гормонов.

— Диабет первого типа характеризуется полным отсутствием функций поджелудочной железы, свой инсулин не вырабатывается. Самый прогрессивный метод при этом — установка инсулиновой помпы.
— Да, и мы делаем это в нашем центре. Помимо нас помпы в Омске устанавливают еще в двух больницах: в областной на Березовой и в областной детской больнице. Мы отдаем преимущество пациентам с диабетом первого типа — для них это жизненно важно. Но, кроме этого, первыми в городе стали ставить помпы пациентам с диабетом второго типа, которые находятся на инсулинотерапии. Как я уже рассказывала, они могут долгое время приниматься медикаменты, но спустя 10-15 лет поджелудочная, как правило, все равно перестает справляться, и пациенты переходят на инсулинотерапию. В России, к сожалению, не так часто можем видеть пациентов со вторым типом диабета на инсулиновой помпе, в большинстве случаев это, конечно, люди с первым типом. Есть мнение, что инсулиновая помпа нужна тогда, когда у пациента уже есть осложнения диабета – это один из многочисленных мифов, увы, настолько распространенных в нашем обществе. Сейчас мы можем поставить пациенту инсулиновую помпу, когда еще осложнений нет, тем самым улучшить контроль за течением болезни, получить лучшие результаты по уровню глюкозы в крови, предотвратить или остановить развитие осложнений, если они уже начались.

«Пациентам, у которых есть инвалидность, все расходные материалы для помп выдают бесплатно каждый месяц вместе с инсулином».

2

— Сам процесс установки помпы – сложный?
— Вовсе нет. Госпитализация. Обследование в течение одного-двух дней. Затем — сама установка, которая занимает час-полтора. Это не больно, мы ничего не разрезаем, неприятных ощущений минимум. Помпы ставим в течение 2,5  лет, начали с июля 2017  года. Это действительно самое современное решение на сегодня для больных сахарным диабетом. Мы ставим помпы компании Medtronic — это качественные современные модели. Установка помпы проводится по полису ОМС во время госпитализации всем пациентам на инсулинотерапии. «В комплекте» — суточный мониторинг глюкозы и все расходные материалы. Пациентам, у которых есть инвалидность, все расходные материалы для помп выдают бесплатно каждый месяц вместе с инсулином. За два с половиной года мы установили 62  помпы, из них 85  процентов — пациентам с первым типом диабета, поскольку для них это все же жизненная необходимость. Этим пациентам от 18 до 40 лет, пациентам со вторым типом — в среднем 50-60 лет.

— Что собой представляет инсулиновая помпа — для тех, кто не знает?
— Это устройства, которые практически полностью выполняют задачу поджелудочной железы. Если мы берем самые последние модели, то они представляют собой инсулиновый дозатор, настраиваемый под пациента и ему подчиняющийся. При этом человек получает информацию об уровне глюкозы крови с приборов для непрерывного мониторирования. Лечение диабета первого типа возможно только инсулином. Инсулин можно вводить либо шприцами, либо шприц-ручками, либо инсулиновой помпой. Если мы посмотрим на Европу или США, где помповая инсулинотерапия развивалась непрерывно с момента ее зарождения в 1963 году, то там от 40 до 80  процентов людей с диабетом первого типа используют инсулиновые помпы. Россия, к сожалению, отстает, у нас из 450 тысяч людей с диабетом первого типа помпу используют не более 20 тысяч. Но с каждым годом это количество увеличивается и темпы роста не падают. И это правильно, потому что за помповой инсулинотерапией будущее: эффективность такого лечения гораздо выше, чем с помощью шприцов или шприц-ручек.

— В чем преимущество инсулиновых помп в сравнении со стандартной терапией?
— Преимуществ много. К сожалению, большая часть этих преимуществ реализуется только при желании человека управлять диабетом, то есть без этого желания помпа сама по себе ничего не делает, — это очень частое заблуждение тех людей, которые хотят облегчить свою жизнь и свою ежедневную нагрузку, которую им дает сахарный диабет. Но если человек мотивирован и хочет управлять диабетом, просто хочет делать это более эффективно, помпа дает колоссальные преимущества перед шприц-ручкой. Это и более гибкий режим инсулинотерапии (человек может в любой момент поменять концентрацию инсулина в крови в нужную ему сторону), чем при использовании шприц-ручек. Это более предсказуемый эффект вводимых доз: большинство моделей помп помогает людям с диабетом посчитать нужную дозу на еду или на коррекцию уровня глюкозы в крови. Современные помпы отображают результаты непрерывного мониторинга глюкозы. То есть человек с диабетом может посмотреть на помпу и увидеть, какой у него сейчас уровень глюкозы в крови и какой он был в течение последних часов или даже дней. Такие помпы позволяют определить, что происходит с уровнем глюкозы — он стабильный, увеличивается или падает — и тем самым предотвратить гипо- или гипергликемию. Самые последние модели инсулиновых помп обладают функциями, позволяющими часть решений принимать автоматически за человека: например, прекратить подачу инсулина, если человек в состоянии гипогликемии и по каким-то причинам ее не чувствует и не может отреагировать, например, очень глубоко спит. Современные помпы позволяют, выключив подачу инсулина, предотвратить тяжелую гипогликемию или даже гипогликемическую кому.

Есть еще масса преимуществ. К примеру, при помповой терапии люди где-то в 15 раз меньше делают проколы кожи по сравнению с тем количеством, которое им было бы необходимо при использовании шприц-ручек.

«Современные помпы позволяют, выключив подачу инсулина, предотвратить тяжелую гипогликемию или даже гипогликемическую кому».

— А какие-то противопоказания существуют?
— Противопоказания — плохое зрение, потом что пациент все же должен видеть, какая информация выводится на экран. Ну и с техникой нужно «дружить»… Если для возрастных пациентов это не проблема, то мы устанавливаем помпы и им. Есть опыт установки инсулиновых помп пациентам, находящимся на системном гемодиализе, а также пациентам с первым типом диабета и с диабетической стопой одновременно, и этот опыт показал хороший результат!

— Диабетическая стопа — одно из самых тяжелых осложнений диабета. Известно, что несколько лет назад пациенты-диабетики с критической ишемией нижних конечностей зачастую лишались ног…
— Так и было. Во многих случаях раньше ампутация была неизбежна: диабет — болезнь трудная, сложная, тяжелая, зачастую протекающая с серьезными осложнениями. Людям, столкнувшимся с диагнозом «диабетическая стопа» врачи в самых тяжелых случаях порой были вынуждены отнимать больную ногу до уровня бедра. Но благодаря коллективу единомышленников Центра критической ишемии конечностей и диабетической стопы во главе с руководителем нашего отделения Владимиром Ходусом таких пациентов уже несколько лет спасают без ампутации. Центр критической ишемии нижних конечностей и синдрома диабетической стопы на базе КМСЧ-9 начал свою работу с февраля 2015-го года — и ситуация очень быстро и кардинально поменялась. В отделение принимают пациентов с диагнозом «диабетическая стопа» и с начинающимся некрозом тканей. Это наиболее сложные больные: коварная болезнь не терпит отсрочки, каждый упущенный день грозит всё более плохим исходом. Но порой, к сожалению, к нам обращаются, когда уже слишком поздно, потому что при сахарном диабете значительно снижается чувствительность. Человек может долгое время не замечает происходящих изменений, поскольку не чувствует боли.

— Каковы слагаемые успеха подразделения?
— Пожалуй, высокая квалификация специалистов, работающих здесь, и современное оборудование — вот те два фактора, благодаря которым омичи, страдающие от сахарного диабета, вот уже пятый год избегают ампутации конечностей и тяжелой степени инвалидности. Благодаря работе врачей они сохраняют здоровье и уходят из больницы на своих двоих. Подобные центры есть в Москве, Санкт-Петербурге, Казани. Когда у главврача КМСЧ №9 Юрия Шаповалова только зрела идея создания специализированного отделения больницы, он связался с руководством одного из лучших в стране подобных центров и попросил взять омских врачей на учебу. Тогда и профессиональным опытом, и опытом организации работы с омичами поделился доктор медицинских наук, известный ученый, профессор Александра Липин, руководитель петербургского Центра спасения конечностей.

Еще один важный фактор успеха, на мой взгляд, — это мультидисциплинарный подход: одного пациента ведут доктора многих специальностей, так как осложнения атеросклероза или сахарного диабета не ограничиваются только конечностями, а поражают все органы. Как правило, пациенты поступают уже с большим перечнем сопутствующих осложнений, имеют в анамнезе перенесенные инфаркты, инсульты. Осмотр специалистов: эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, окулиста, рентгенэндоваскулярного хирурга, гнойного хирурга позволяют в каждом конкретном случае выбрать верную тактику лечения, а значит, добиться максимально положительного результата. После выписки пациент остается под наблюдением специалистов.

— Вы говорите о современном оборудовании. Что именно помогает врачам вашего центра?
— Операции на сосудах в КМСЧ-9 делают на специальной ангиографической установке: щадящим способом, без скальпеля и разрезов. Больница оснащена многофункциональным ангиографом с инжекторной установкой: сложный рентгеновский комплекс позволяет детально исследовать повреждённые сосуды. На полученных снимках определяются места, в которых есть проблемы с кровоснабжением. Через небольшие проколы врачи проводят манипуляции, восстанавливающие кровообращение конечности, а омертвевшие ткани удаляют. На службе у хирургов — методика эндоваскулярной ангиопластики: в закупоренный сосуд врач вводит специальный катетер, который, двигаясь в нужном направлении, восстанавливает кровообращение. В месте поражения сосуда на несколько минут раздувается специальный баллон, расширяя просвет закрытого или суженного участка. Весь процесс хирург контролирует на мониторе. Если оказывается, что поражение конечности очень тяжелое, тут же проводится следующая манипуляция — стентирование. Во время операции пациент остается в сознании, активно общается с врачами операционной бригады, в большинстве случаев не нуждается в последующем реанимационном уходе и восстанавливается очень быстро. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей показаны пациентам даже пожилого и старческого возраста, потому что малотравматичны. За год в КМСЧ-9 проводится свыше 150 подобных операций.

Лицензия № ЛО-55-О1-ОО2541 от 07.05.19. 
℗

3